石家庄庄园小学健康状况登记卡（模板）

日期：2021-11-19 22:02:28

石家庄市庄园小学学生健康状况登记卡
学生及其共同生活成员基本信息	姓名		性别
	家庭住址
	与本人共同生活的成员
	生活成员有无确诊、疑似、隔离、医学观察史
	家长姓名及联系电话	父亲姓名及联系方式			母亲姓名及联系方式
学生日常健康信息	日期	体温度数	有无密切接触重点人群	本人外出情况	是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）	家长签字
	8月17日
	8月18日
	8月19日
	8月20日
	8月21日
	8月22日
	8月23日
	8月24日
	8月25日
	8月26日
	8月27日
	8月28日
	8月29日
	8月30日
本人所填的所有内容是真实的、准确的，如有虚假、瞒报信息，本人承担由此而产生的一切后果。本人签字_________

　　表格下载：点击下载(提取码:3ang)

　　备注：

　　1.此表请家长打印，用黑色字迹笔填写，如无条件打印，请手画仿制，体温度数保留1位小数;

　　2. 家长每日如实记录并签字负责，有异常情况立即报告学校;

　　3. 此表开学时纸质表交给班主任，以便存档。