石家庄新冠疫苗接种授权委托书（模板）

　　新冠病毒疫苗接种授权委托书（模板）

　　委托人:，身份证号：，系受种者的监护人。

　　受托人:，身份证号：，系受种者的口祖父母或外祖父母；口成年兄姐或其它亲属；口学校老师；口邻居或保育人员；口其它人员。

　　受种者:，身份证号：，

　　委托事项:

　　受委托人代理委托人行使受种者在预防接种过程中的知情同意权，并签署与新冠病毒疫苗接种相关的文件（文件范围包含但不限于《知情同意书》，以受委托人实际签署的文件为准）。

　　委托人（签字）：受托人（签字）：

　　日期：日期：