石家庄城乡居民特殊药品申请备案及评估

　　申请对象

　　正常参保城乡居民

　　受理条件

　　1、格列卫、诺利宁:费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期;不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤(GIST)的成人患者;Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者。

　　2、达希纳:新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者;既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。

　　3、不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)：苯丙酮尿症症患儿(0-6周岁)

　　申请材料

　　1、使用特药备案及评估：

　　(1)特药责任医师填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》贴近期免冠白底一寸证件照片一式两份;

　　(2)具有诊断分期的诊断证明书，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;

　　(3)申报人身份证复印件;

　　(4)《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》

　　2、使用特药再备案及评估：

　　(1)特药责任医师填写《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》、贴近期免冠白底一寸证件照片，一式两份;

　　(2)具有诊断分期的诊断证明书，基因检测、骨髓像病理诊断、影像报告、住院病历等原件或复印件;

　　(3)申报人身份证复印件;

　　(4)《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》;

　　(5)上次的《石家庄市基本医疗保险特药使用备案表》原件;

　　(6)申报人使用特药期间，每三个月在责任医师处复诊评估的《石家庄市基本医疗保险特药使用评估表》原件(共4份);

　　(7)中华慈善总会入会通知书原件及复印件。

　　办理流程

　　1.申报人准备使用特殊药品备案及评估的办理材料;

　　2.申报人向医保经办机构医疗审核科报送办理材料;

　　3.医疗审核科即时审核办理材料，提出是否准予使用意见;

　　4. 通过审核的，报主管主任审批，办理准予使用备案登记;未通过审核的，告知不准予使用原因。

　　办理时限

　　工作日随时办理。

　　受理单位

　　石家庄市医疗保险管理中心

　　办理地点

　　医审大厅

　　联系电话：83865337

点此进入